탈 당 신 고 서

※ 성 명		※ 연 락 처	자 택
※ 성 별			직 장
※ 생년월일			※휴대전화	010-
소 속			E-MAIL
당 직		입 당 일 자
※ 주 소
※는 “필수기재” 항목입니다. 본인은 일산상의 이유로 귀당을 탈당합니다. 2025년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 날인) 자유민주당 귀중 ※ 신고인의 연락처는 당적말소를 위해 사용되며, 탈당증명서는 요청하실 경우 직접교부 및 상기의 주소지로 송부하오니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다.